証　明　書
	フリガナ 氏　名 　　 生年月日 　　年　　月　　日生 住　所 　　 妊娠週数 　　　　　　　　週 ＴＥＬ 　　 出産予定日 　　年　　月　　日
	妊娠経過の診察
	○ 正常である。 　○ 異常がある。 　　　　　内容：
	平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日
	医療機関住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
	名　　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
	医　 師　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	妊娠１１週を過ぎて、胎児心拍動音が確認できれば、流産の危険は極めて少なくなります。しかし、２０週以降でも1.00％の流産、4.33％の早産はありますので流・早産については、十分な注意が必要です。当スクールとしても十分な配慮をいたしますが、普通の日常生活をしているだけでも、破水、流・早産になることがあり得ることをご承知おき下さい。
	平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	�潟潟oティ狭丘
	〒358-0012　埼玉県入間市東藤沢2-1-26　　ＴＥＬ　04-2963-6373